만성 신부전(Chronic renal failure)과 투석(Hemodialysis)은 무엇일까?

만성 신부전과 투석에 대해 알아보도록 하겠습니다.

 

만성 신부전(Chronic renal failure)

만성 신부전은 노폐물을 제거하는 신기능이 감소하여 정상으로 회복될 수 없는 단계의 질환을 의미합니다. 즉, 신장이 제 기능을 유지하지 못하는 상태를 말합니다. 남아있는 신장 기능은 시간이 경과하면서 점차 저하되어 결국은 신 대체 요법(투석이나 신이식술)이 필요한 말기 신 질환으로 진행합니다.

 

- 원인은 무엇인가?

어린이의 경우 성인과 달리 선천성 질환의 빈도가 높습니다. 특히 나이가 어릴수록 선천성일 가능성이 높아서, 5세 미만의 경우 신형성부전, 신이형성, 요로폐쇄와 같은 선천성 신장 기형이 주원인이 됩니다. 5세 이상의 경우 후천성 사구체 질환(싸구체신염, 용혈성요독 증후군) 또는 유전성 신 질환(알포트 증후군, 낭포신) 등이 주된 원인입니다.

성인 만성 신부전의 가장 흔한 원인은 당뇨병으로, 최근 그 비중이 점차 증가하여 50%정도까지 차지합니다. 그 외에 고혈압, 사구체 신염, 다낭성 신장 등의 순서로 많이 나타납니다.

 

- 만성 신부전 증상

만성 신부전의 증상은 거의 모든 장기에서 다양하게 나타납니다. 적절한 치료를 시행하지 않으면 위험한 상황을 초래할 수 있습니다. 일반적으로 신경계 증상(감각 및 운동 장애, 피로 증가, 졸음, 의식 장애, 혼수), 심혈관계 증상(고혈압, 동맥 경화증), 호흡기계 증상(폐부종, 흉수), 소화기계 증상(식욕 감퇴, 구역질과 구토, 복수) 이 나타날 수 있습니다. 피부의 경우 소양증, 혈액의 경우 빈혈, 출혈 경향을 보입니다. 내분비계의 경우 부갑상선기능항진증, 고환 및 난소 기능 저하가 나타날 수 있고, 면역계의 경우 면역 기능 저하가 나타나는 등 전신 증상이 나타날 수 있습니다.

- 만성 신부전 진단

만성 신부전을 진단하기 위해 요 검사, 신기능 검사, 방사선 검사, 핵의학 검사, 신생검 등의 방법을 필요에 따라 사용합니다. 그 중 신기능 검사(사구체 여과율)가 가장 중요합니다. 일반적으로 혈청크레아티닌을 측정하여 공식에 넣어 대략적인 신기능을 추정합니다. 사구체 여과율이 정상의 60% 이하인 상태가 3개월 이상 지속되면 만성 신부전으로 진단합니다. 또한 초음파 검사나 조영제를 사용하지 않은 CT 검사에서 신장이 작아져 있을수록 만성 신부전일 가능성이 큽니다.

 

- 만성 신부전 치료

만성 신부전의 치료 방법으로는 원인 질환 치료, 신기능 소실을 지연하는 치료, 동반되는 심혈관 질환이나 합병증에 대한 치료, 투석이나 이식과 같은 신대체요법이 있습니다.

1) 원인 질환 치료

만성 신부전을 치료하기 위해서는 원인 질환을 치료하는 것이 중요합니다. 당뇨 환자의 경우 혈당 조절을 철저히 하고, 고혈압이나 사구체신염을 치료해야 합니다.

2) 신기능 소실 지연 치료

신기능 소실을 지연하기 위해서는 저염, 저단백 식사가 중요합니다

3) 동반되는 심혈관 질환이나 합병증에 대한 치료

흔한 합병증인 빈혈, 영양 부족, 골 질환과 칼슘-인 대사 장애, 신경증, 고지혈증에 대한 치료가 필요합니다. 또한 일부 약물이 신기능을 더욱 악화시킬 수 있으므로, 약물 선정 및 용량 조절에 주의를 기울여야 합니다.

4) 투석이나 이식과 같은 신 대체 요법

이상의 치료에도 불구하고 말기 신부전으로 진행되면 이식이나 투석을 시행합니다. 신장 질환 환자는 부작용이 증명되지 않은 약물(한약, 민간요법 등)을 특히 주의해야 합니다. 

 

- 경과/주의사항

만성 신부전 환자는 그 원인 질환과 관계없이 허혈성 심혈관 질환, 뇌혈관 질환, 말초 혈관 질환 및 심부전에 대한 위험도가 높습니다. 그중에서도 당뇨병성 만성 신부전 환자는 비당뇨병성 만성 신부전 환자에 비해 심혈관계 질환, 망막증, 신경증, 당뇨발 등의 합병증이 흔하게 발생하며 치료도 어렵습니다.

 신기능이 감소하여 만성 신부전으로 진행하게 되면 수분 및 염분을 조절하는 능력이 현저히 떨어지기 때문에 몸이 붓습니다. 따라서 식사 중 가장 중요한 것은 염분 섭취를 제한하는 것입니다. 신부전 환자들은 짠 음식을 먹으면 염분이 몸에 쌓여 더 심하게 붓고, 심하면 호흡곤란까지 나타날 수 있습니다. 따라서 짠 음식은 절대로 피해야 합니다.

단백질은 꼭 적당량 섭취해야 합니다. 과량 섭취하면 노폐물이 많이 증가하여 구토 증세나 전신 쇠약 등의 증세가 유발되므로 주의해야 합니다.

채소나 과일 종류는 다량 섭취시 혈중 포타슘이 증가하여 부정맥을 야기할 수 있으므로, 채소는 반드시 데쳐서, 과일은 소량씩만 먹는 습관이 필요합니다.

 

 

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투석(Hemodialysis)

투석이란 만성 신부전 환자의 피에서 노폐물을 제거하는 것을 말하며, 투석의 종류는 투석과 복막투석이 있습니다. 그 중 투석은 투석장치를 이용하여 피 속의 노폐물과 수분을 제거하고 전해질의 균형을 유지하는 방법입니다. 팔의 내측에 동맥과 정맥을 연결하여 만든 동정맥루를 통해 투석을 시행하며, 동정맥루가 없는 경우에는 목 부위의 정맥에 카테터(도관)을 삽입하여 투석을 시행합니다. 동정맥루에 두 개의 주사관을 꽂아 투석기(dialzer)와 연결하면, 피가 투석기를 통과하면서 투석액 쪽으로 노폐물, 수분, 전해질 등이 제거되고 부족한 성분은 투석액에서 피로 유입됩니다. 투석기의 막은 매우 얇아 피 안의 큰 입자들은 제거되지 않습니다. 투석은 고정된 스케줄에 맞춰 주 2~3회 투석실에 방문하여 시행하며, 투석을 진행할 때마다 동정맥루에 주사관을 삽입해야 하는 불편함이 있습니다. 투석을 간헐적으로 진행하므로 복막투석에 비해 식이요법을 철저하게 진행해야 하며, 식이를 제대로 조절하지 못한 경우에는 체내에 수분이 과도하게 증가하여 심장과 폐에 삽병증이 발생할 수 있씁니다. 또한 식이요법을 철저하게 지키지 못한 경우 투석을 받으면 많은 수분과 노폐물이 한꺼번에 제거되므로 투석 후 피로감이나 허약감이 들 수 있습니다.

 

- 검사시기

신장이 손상되어 자체적으로 수분 및 노폐물을 배설하지 못하는 만성신부전환자에게서 발생한 고질소혈증, 전신 부종, 폐부종, 전해질 장애, 요독증을 치료하기 위해 투석을 시행합니다.

 

- 검사/시술/수술 방법

1. 투석은 만성신부전 환자의 목 부위에 위치한 정맥관이나 팔의 동맥과 정맥을 연결한 동정맥루를 통해 진행됩니다.

2. 동정맥루에 바늘을 꽂아 혈액을 몸 밖으로 나오게 합니다.

3. 투석기를 거치면서 혈액의 노폐물, 과다한 수분 등이 제거되고, 피는 다시 혈관으로 들어갑니다.

 

일반적으로 처음 투석 시 2시간, 두번째 투석 시 3시간, 세번째 이후로는 주 3회 4시간으로 투석이 진행되나, 환자 상태에 따라 횟수와 시간이 변경될 수 있습니다.

투석 시행 과정에서 환자의 상태에 따라 부득이하게 방법이 변경되거나 투석 시행 기간이 연장될 수 있습니다.

 

- 주의해야할 점

투석 도중 환자에 따라서 혈압이 떨어지거나 근육의 경련, 메스꺼움, 구토, 두통 등이 나타날 수 있고, 드물게는 심장 박동이 불규칙해지는 부정맥, 심장 주위에 피가 고이는 심낭압전, 전신 경련, 뇌출혈, 용혈, 공기색전증 등이 발생할 수 있습니다. 

 카테터를 이용하여 투석을 진행한 환자들은 추후 카테터를 제거하고 시간이 지난 후에도 도관이 삽입되었던 혈관이 좁아지는 합병증이 발생할 수 있씁니다. 카테터를 삽입한 부위에 감염, 통증 등이 발생할 수 있습니다.

 투석의 대안으로 복막투석, 신장 이식 등이 있습니다. 

 

-생활가이드

투석은 요독 물질의 제거 수준에서 보면 정상 신기능의 10~15%만을 대치할 수 있습니다. 따라서 투석 치료와 함께 생활 습관이나 식습관의 조절이 필요하고 환자 자신은 물론 가족 구성원 모두의 투석 요법에 대한 깊은 이해가 필요합니다. 또한 사회적, 정신적, 신체적 안정감을 갖도록 하고 보존적인 치료와 교육이 필요합니다. 투석 중의 합병증, 식이요법, 동정맥루의 관리, 투약관리 등에 대해서 잘 이해하고 있다면 경우에 따라 정상인에 가까운 사회적 활동이 가능합니다.

 식이 요법의 목적은 혈액 투석 환자의 투석과 투석사이에 노폐물과 수분이 너무 많이 쌓이는 것을 막고, 투석 중 손실되는 영양소를 보충해서 체중과 혈압을 조절하며 합병증을 예방하고 건강한 투석 생활 및 사회 생활을 유지하는 데 있습니다. 

1) 양질의 단백질 섭취

투석 전의 만성 신장병의 경우 단백 제한 식이를 하게 되지만 투석을 시작하게 되면 심한 제한을 하지 않습니다. 그러나 너무 많은 단백질을 섭취하면 단백질 대사로 인한 노폐물이 증가하고, 원활히 배설되지 못하여 혈중 요소 수치가 높아지며, 요옥 증상을 유발할 수 있습니다. 매 끼니마다 단백질 음식을 섭취하며 그 양은 고기(탁구공 1~2개 크기) 혹은 생선은 한 토막 혹은 두부 3~4쪽이 적당합니다. 식물성 단백질보다는 요소 질소를 적게 생성하는 동물성 단백질(계란, 육류, 생선, 치즈, 우유)을 섭취하도록 합니다.

2) 충분한 열량 섭취

우선 매 세끼의 식사를 거르지 않는 것이 중요합니다. 단백질은 열량 생산뿐만 아니라 피나 세포를 만드는 데 중요한 역할을 합니다. 그런데 우리 몸에 열량이 부족하게 되면 단백질 식품이 혈액이나 세포를 만들기 보다는 우선적으로 열량을 생산하는 데 이용되어 영양결핍이 됩니다. 그러므로 단백질이 열량원으로 사용되는 것을 예방하기 위해 식사 시 지방, 단순당 등과 같은 열량 급원 식품을 충분히 섭취해야 합니다. 열량을 증가시키는 식사 요령은 다음과 같습니다. 다만 당뇨병을 동반하고 있는 경우 주의를 요합니다.

-젤리, 꿀 등을 종종 섭취합니다.

-물 대신 사이다 등의 단 음료를 마십니다.

-빵, 떡, 비스킷 등의 간식을 먹을 때는 꿀 그리고 버터 등을 발라 먹습니다,

-볶음, 튀김 요리를 자주 먹습니다.

3) 염분과 수분 섭취 제한

염분 섭취량이 너무 많으면 몸이 붓고 혈압이 높아지며 심장에 부담을 주게 됩니다. 우리나라 사람은 보통 1일 15~30g의 염분을 섭취하는데, 투석 환자들은 4~6g을 섭취해야 하므로 이를 위해서 음식의 간을 적어도 3분의 1이하로 줄여야 합니다. 염분 섭취를 줄이기 위해서는 식사 중에 소금을 더 넣지 않고, 김치 젓갈, 장아찌 등은 가급적 먹지 않으며 가공식품(인스턴스식품)을 피합니다. 소금 대신 고춧가루, 겨자, 후추 등의 향신료나 레몬, 식초를 사용하여 조리합니다. 또한 조리시 소금 간을 하지 않고 양념장을 만들어 이용하는 것도 좋은 방법입니다.

 수분 섭취는 일일 소변량에 500~700cc를 더한 만큼만 섭취하는 것이 좋습니다. 수분을 제한하기 위하여 적절한 일일 수분 섭취량을 계산하여 병에 담아 놓고 섭취하며, 가급적 빨대를 이용하는 것이 수분 섭취를 감소시킬수 있는 방법입니다. 갈증을 느낄 때는 얼음을 천천히 녹여 멱는 것이 좋으며 차가운 물로 입 안을 자주 헹구는 것 역시 좋은 방법입니다. 체중의 증가는 일일 0.5kg 이내로 하여 투석간 체중 증가는 가급적 1.5kg이내가 되도록 조절합니다.

4) 포타슘(칼륨)의 섭취 제한

칼륨의 배설은 거의 신장을 통하여 이루어 지므로 신부전 환자에서 코칼륨혈증은 흔히 나타납니다. 단시간에 칼륨 농도가 급격히 상승한 경우는 심장 근육에 영향을 주게 되어 사지마비, 부정맥, 심장마비를 발생시킬 수 있어 매우 위험합니다. 칼륨은 주로 육류, 야채류, 과일류 등 거의 대부분의 식품에 포함되어 있어 실제로는 제한이 매우 어렵습니다. 특히 칼륨이 많이 함유되어 있는 푸른 잎 채소와 과일의 섭취를 주의합니다. 과일은 생과일보다는 통조림 과일을 섭취하되 시럽은 삼가는 것이 좋습니다. 야채의 조리시 작게 토막을 내어 재료이 10배 정도의 물에 2시간 이상 담가 놓았다가 조리하며, 생선이나 육류는 날 것을 먹지 말고 가열하여 조리하여 먹습니다. 그러나 이러한 조리 방법을 거친 후에도 칼륨이 많이 함유되어 있을 수 있으므로 약물 복용과 함꼐 담당 의사와 충분히 상의하여 섭취량을 결정하는 것이 좋습니다.

5) 인 섭취 제한

인의 수치가 높아지면 피 내의 정상적인 칼슘과 인의 균형이 무너지고, 그 결과 뼈가 약해져서 통증, 관절통, 골절 등의 증세가 나타나는 '신성 골이영양증'으로 진행하게 됩니다. 또한 인이 높으면 심한 가려움증(소양증)을 일으키기도 하며, 여러 기관, 특히 혈관에 석회화가 일어나 장애를 일으키기도 합니다. 따라서 인이 많이 함유되어 있는 식품의 섭취를 제한하고 동시에 인결합제를 복용하여야 합니다. 인은 육류, 우유, 요구르트, 아이스크림, 치즈 증 단백질 공급원 식품에 많이 들어있기 때문에 단백질을 제한하면 인의 섭취도 줄이게 됩니다. 그러나 지나친 단백 제한이 영양 결핍을 유발할 수 있어 적절한 균형이 필요하고, 이는  피검사 수치와 환자의 상태에 따라 담당 의사와 상의하여 결정하는 것이 바람직합니다. 현미, 잡곡류, 오트밀, 콩류는 인의 합량이 높으므로 쌀밥을 먹는 것이 좋고, 말린 과일, 호두, 잣 등의 견과류를 줄입니다. 또한 콜라, 코코아, 초콜릿, 피자 등은 인 함유가 많으므로 적극적으로 제한합니다.

 

 

 

출처: 서울아산병원 질환백과

         한국건강관리협회

         지식백과